肝臟病理生理學-- 肝功能不全
肝臟病理生理學
第一節 肝功能不全
肝臟的主要功能是參與物質代謝、生物轉化（解毒與滅活）、凝血物質的生成和消除、膽汁的生成與排泄。肝臟有豐富的單核吞噬細胞，在特異和非特異免疫中具有重要的作用。
當肝臟受到某些致病因素的損害，可以引起肝臟形態結構的破壞（變性、壞死、肝硬化）和肝功能的異常。但由于肝臟具有巨大的貯備能力和再生能力，比較輕度的損害，通過肝臟的代償功能，一般不會發生明顯的功能異常。
如果損害比較嚴重而且廣泛（一次或長期反復損害），引起明顯的物質代謝障礙、解毒功能降低、膽汁的形成和排泄障礙及出血傾向等肝功能異常改變，稱為肝功能不全（hepatic insufficiency）。
嚴重肝功能損害，不能消除血液中有毒的代謝產物，或物質代謝平衡失調，引起中樞神經系統功能紊亂（肝性腦病），稱為肝功能衰竭（hepatic failure）。
引起肝功能不全的原因很多，可概括為以下幾類：
1．感染寄生蟲（血吸蟲、華枝睪吸蟲、阿米巴）、鉤端螺旋體、細菌、病毒均可造成肝臟損害；其中尤以病毒最常見（如病毒性肝炎）。
2．化學藥品中毒 如四氯化碳、氯仿、磷、銻、砷劑等，往往可破壞肝細胞的酶系統，引起代謝障礙，或使氧化磷酸化過程受到抑制，ATP生成減少，導致肝細胞變性壞死；有些藥物，如氯丙嗪、對氨柳酸、異菸肼、某些碘胺藥物和抗菌素(如四環素)，即使治療劑量就可以引起少數人的肝臟損害，這可能與過敏有關。
3．免疫功能異常肝病可以引起免疫反應異常，免疫反應異常又是引起肝臟損害的重要原因之一。例如乙型肝炎病毒引起的體液免疫和細胞免疫都能損害肝細胞；乙型肝炎病毒的表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）等能結合到肝細胞表面，改變肝細胞膜的抗原性，引起 自身免疫 。
又如原發性膽汁性肝硬化，病人血內有多種抗體（抗小膽管抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體等），也可能是一種 自身免疫 性疾病。
4．營養不足缺乏膽鹼、甲硫氨酸時，可以引起肝脂肪性變。這是因為肝內脂肪的運輸須先轉變為磷脂（主要為卵磷脂），而膽鹼是卵磷脂的必需組成部分。甲硫氨酸供給合成膽鹼的甲基。當這些物質缺乏時，脂肪從肝中移除受阻，造成肝的脂肪性變。
5．膽道阻塞膽道阻塞（如結石、腫瘤、蛔蟲等）使膽汁淤積，如時間過長，可因滯留的膽汁對肝細胞的損害作用和肝內擴張的膽管對血竇壓迫造成肝缺血，而引起肝細胞變性和壞死。
6．血液循環障礙 如慢性心力衰竭時，引起肝淤血和缺氧。
7．腫瘤 如肝癌對肝組織的破壞。
8．遺傳缺陷有些肝病是由于遺傳缺陷而引起的遺傳性疾病。例如由于肝臟不能合成銅藍蛋白，使銅代謝發生障礙，而引起肝豆狀核變性；肝細胞內缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖尿苷酸轉移酶，1-磷酸半乳糖不能轉變為1-磷酸葡萄糖而發生蓄積，損害肝細胞，引起肝硬化。
一、物質代謝的改變
肝功能不全時，代謝的變化是多方面的，包括蛋白質、脂質、糖、維生素等。而且能反映在血液內血漿蛋白、膽固醇和血糖含量的變化。
（一）蛋白質代謝變化
主要表現為血漿蛋白的含量改變。
血漿蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原，以及微量的酶及酶原（如凝血酶原）等。正常人血漿蛋白總量為6－7.5克％，其中白蛋白3.8－4.8克％，球蛋白（α 1 、α 2 、β、γ）2－3克％，纖維蛋白原0.2－0.4克％，白蛋白/球蛋白的比值為1.5－2.5。
1．血漿白蛋白減少血漿白蛋白由肝細胞合成，肝細胞損害時，血漿白蛋白降低。肝臟每天合成白蛋白約12－18克，半衰期約為13.5天，因此急性肝炎在短期內，血漿白蛋白改變不明顯。肝細胞受到極其嚴重的損害（急性或慢性），如急性或亞急性肝壞死、慢性肝炎、肝硬化等，由于白蛋白合成減少，血漿白蛋白才明顯減少。
血漿白蛋白減少（低于2.0克％），血漿膠體滲透壓降低，是產生腹水或全身性水腫的重要原因之一。
2．纖維蛋白原和凝血酶原等凝血物質減少纖維蛋白原、凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ，均在肝細胞內合成。肝細胞嚴重損害，凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）生成減少，血液凝固性降低，是肝病患者出血傾向的重要原因。
3．球蛋白增多，主要是γ-球蛋白增多。γ球蛋白是由漿細胞產生的。肝臟疾患時，由于抗原的剌激，γ-球蛋白產生增多。β-球蛋白是由肝細胞、漿細胞、淋巴細胞合成的，其主要成分是β-脂蛋白。肝臟疾患時，β-球蛋白常常也是增多，特別是在膽汁淤滯時，如阻塞性黃疸患者，血中β-球蛋白明顯升高，這可能與脂類代謝障礙有一定關系。
肝臟疾患時，由于白蛋白合成減少，球蛋白增多。因此，雖然血漿總蛋白可以沒有明顯改變，但是白蛋白/球蛋白的比值降低，可以小于1.5－1，甚至倒置（即球蛋白多于白蛋白）。
（二）血漿膽固醇含量變化
人體內膽固醇有兩個來源：一是來自動物性食物，二是在體內合成。肝臟、小腸粘膜、皮膚合成膽固醇的能力很強。血漿膽固醇大部分來自肝臟，一部分來自食物，肝外組織合成的膽固醇一般很少進入血液。
肝細胞分泌卵磷脂膽固醇脂酰轉移酶，在血漿中將卵磷脂分子中β位置上的不飽和脂酰基轉移至游離膽固醇的分子上，生成膽固醇脂，肝臟本身也能將游離膽固醇轉變為膽固醇脂。因此，血漿中膽固醇有兩種存在形式，一是游離膽固醇（占20－40％），二是膽固醇脂（占60－80％）。
正常血漿膽固醇總量為150－250毫克％。膽固醇一部分由肝樁經膽道系統直接排入腸內，絕大部分（約占80％）在肝內先轉變為膽酸和脫氧膽酸，以膽鹽的形式經膽道系統排入腸內，。肝功能不全時，膽固醇的形成、酯化、排泄發生障礙，引起血漿膽固醇含量的變化。
LCAT 卵磷脂膽固醇脂酰轉移酶
1．單純膽道阻塞，膽固醇排出受阻，血漿膽固醇總量明顯增高，而膽固醇酯占膽固醇總量的百分比正常。
2．肝細胞受損害，膽固醇酯生成減少，血漿膽固醇酯含量減少，在膽固醇總量中所占的百分比降低，血漿膽固醇總量降低或在正常范圍內。
3．肝細胞受損害同時伴有膽道阻塞（如黃疸型肝炎伴有小膽管阻塞）,血漿膽固醇總量可以增高，但膽固醇酯在膽固醇總量中的百分比降低。
（三）血糖的變化
肝臟在糖代謝中具有合成、貯藏及分解糖原的作用，使肝糖原與血糖之間保持動態平衡，維持血糖濃度在一定水平。正常血糖含量為80－120毫克％。一般地說，輕度肝臟損害往往很少出現糖平衡紊亂。當肝細胞發生彌漫性的嚴重損害時，由于肝糖原合成障礙及貯存減少，表現為空腹時血糖降低。
當血糖低于60－70毫克％時，就會出現低血糖癥，此時病人感到軟弱、疲乏、頭暈。腦的能量來源主要靠葡萄糖的氧化，而腦糖原的貯存量極少，主要依靠血液供給葡萄糖。當血糖急劇降低至40毫克％時，由于腦的能量供應不足，發生低血糖性昏迷。
低血糖性昏迷常見于急性壞死、肝硬化及肝癌的晚期。由于肝細胞損害，不能及時地把攝入的葡萄糖合成肝糖原，食多量糖后，可發生持續時間較長的血糖升高。
二、血清酶的改變
肝臟是物質代謝最活躍的器官，酶的含量極為豐富。肝細胞受損或肝功能障礙時，也可反映到血清中某些酶的改變，有的升高，有的降低。臨床上常利用血清中某些酶的變動來衡量肝臟功能，了解肝細胞的損害程度或膽道系統的阻塞情況。
（一）有些血清酶升高
1．在肝細胞內合成并在肝細胞內參與代謝的酶，例如轉氨酶，（谷―丙轉氨酶、谷―草轉氨酶）、乳酸脫氫酶，由于肝細胞受損害（變性、壞死、細胞膜通透性升高）而釋放入血，使這些酶在血清中升高。在肝細胞中谷―丙轉氨酶活力比較高，因此當肝細胞損害時，血清谷―丙輕氨酶升高比較明顯。正常值；金氏單位＜100，穆氏單位＜40。測定血清谷―丙轉氨酶有助于判斷病情的變化。
2．從膽道排出的酶，因排泄障礙或生成增多，而在血清內增多。例如堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉肽酶。
堿性磷酸酶（AKP）的作用是在堿性環境中水解有機磷酸脂類化合物，并促進磷酸鈣在骨骼中沉積。
正常人血清AKP主要來自肝臟，正常成人為3－13單位（金氏法），在正常情況下可經膽道排出。當膽道阻塞、膽內膽汁淤積時，該酶從膽道排出受阻，而隨膽汁逆流入血，與此同時，肝內AKP的合成也增加，故血清AKP的活性明顯升高。
而在肝炎或肝硬化等肝細胞病變時，此酶活性變化不大，據此可以為區別阻塞性和肝細胞性黃疸指標之一。此外，當肝臟中有原發性肝癌或肝內占位 性病 變（如肝膿腫）時，也可見血清AKP增高，尤以轉移性肝癌病人，增高更顯著。
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